Les frais médicaux peuvent rapidement devenir un fardeau financier important pour les ménages français. Les soins coûtent cher, tandis que les remboursements de la Sécurité sociale ne couvrent pas toujours l’ensemble des dépenses engagées. De nombreuses personnes souscrivent alors une mutuelle pour compléter leurs besoins.
Cela dit, il n’est pas toujours évident de se retrouver dans le calcul des divers taux appliqués de ces deux organismes.
C’est pourquoi, dans cet article, nous vous expliquons ce qu’il y a à savoir sur les bases des remboursements de la CPAM et de la mutuelle ainsi que ce qu’il faut faire en cas de problème.
Comprendre les bases des remboursements de la CPAM
La CPAM ou Caisse Primaire d’Assurance Maladie est l’organisme qui gère les remboursements de frais médicaux en France. Lorsque vous tombez malade et consultez un médecin, vous payez d’abord la totalité de frais. Par la suite, vous devez contacter la CPAM pour recevoir un remboursement, soit en présentant votre carte vitale lors de la consultation, soit en remplissant une feuille de soins pour la transmettre à la Sécurité sociale. Cette dernière vous remboursera alors une partie de ce que vous avez payé.
Le montant de cette indemnisation est déterminé en fonction de la BRSS (base de remboursement de la sécurité sociale) et le taux de remboursement. Ceux-ci varient selon la nature des soins réalisés et le respect du parcours coordonné.
En 2023, les bases et les taux de remboursement sont notamment de :
- 25 euros et 70 % pour une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste,
- 16,13 euros et 60 % pour les auxiliaires médicaux,
- 23 euros et 60 % pour une consultation chez un dentiste,
- 28,92 euros et 70 % pour un détartrage,
- 107,5 euros et 70 % pour une prothèse dentaire,
- 2,84 euros et 60 % pour une monture de lunettes,
- 2,29 euros et 60 % pour des verres de lunettes.
Si vous consultez un autre médecin que celui qui vous a été recommandé, le taux de remboursement sera réduit à 30 % pour les BRSS inférieures à 25 euros. Cela est dû au fait que la Sécurité sociale considérera que vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonné.
Pour chaque consultation, il est recommandé de vérifier le tableau officiel de la BRSS pour connaître le montant du remboursement qui vous sera alloué selon votre situation.
Supposons que vous allez voir un médecin généraliste tout en respectant le parcours de soins. Vous êtes facturé un montant de 25 euros, à titre d’exemple. La base de remboursement de la CPAM pour ce genre de cas est de 25 euros avec un taux de 70 %. Vous recevrez donc une indemnisation de 17,5 euros (70 % de 25) et votre reste à charge (appelé ticket modérateur) sera de 7,5 euros. Il faut savoir que la participation forfaitaire de 1 euro sera déduite de ces 17,5 euros de remboursement. En réalité, vous allez ainsi payer 8,5 euros.
Comment votre mutuelle complète-t-elle la CPAM ?
Comme nous venons de l’expliquer, la CPAM ne rembourse généralement pas l’intégralité des frais de santé.
Or, le ticket modérateur peut revenir onéreux selon les soins effectués. C’est là qu’intervient la mutuelle santé, un organisme qui vous permet de bénéficier d’une indemnisation complémentaire qui s’ajoutera à celle de la Sécurité sociale.
En d’autres mots, la souscription de cette couverture supplémentaire vous garantit une meilleure prise en charge de vos dépenses médicales ainsi que du matériel médical.
Le montant complété par votre mutuelle varie d’une formule à une autre. En fonction du niveau de couverture que vous avez souscrit, vous bénéficierez d’une indemnisation basique (remboursement du ticket modérateur), intermédiaire (prise en charge des hospitalisations) ou complète (prise en charge des soins spécialisés et paramédicaux).
Les taux de remboursement de la mutuelle santé sont souvent indexés à ceux de la CPAM. Pour les connaître, vous devez vous référer au contrat établi avec votre assureur.
Prenons le même exemple d’une consultation auprès d’un médecin généraliste avec une facture de 25 euros. Supposons ensuite que votre mutuelle propose une indexation de 150 % par rapport à la BRSS. Vu que cette dernière est de 70 %, vous recevrez 80 % de la part de votre assureur complémentaire. La mutuelle devra alors vous donner une indemnisation de 20 euros (80 % de 25). Toutefois, puisque votre ticket modérateur n’est que de 7,5 euros, vous ne recevrez que cette somme.
Certaines mutuelles santé mettent en place des délais de carence, des plafonds de remboursement annuels et des exclusions de garantie pour certains types de soins. De ce fait, il se peut que vous ne receviez aucune indemnisation de leur part si les conditions ne sont pas toutes réunies.
Voilà pourquoi il est important de bien choisir votre assureur et de vérifier minutieusement les termes du contrat avant de souscrire.
Que faire si vous pensez que votre mutuelle ne suffit pas ?
Il existe plusieurs cas où votre mutuelle santé ne suffit pas pour couvrir l’intégralité de vos frais médicaux. Cela peut être parce que :
- votre ticket modérateur est encore trop onéreux,
- vous n’avez pas atteint le délai de carence nécessaire pour une meilleure prise en charge,
- les types de soins effectués figurent dans les exclusions de garantie,
- les consultations réalisées incluent des dépassements d’honoraires,
- vous avez déjà atteint le plafond de remboursement annuel, etc.
Les raisons d’un remboursement insuffisant sont variées. Le premier réflexe que vous devez avoir est de vérifier votre contrat de mutuelle. Cela vous permettra de comprendre pourquoi la prise en charge complémentaire n’a pas atteint la somme espérée.
Sachez aussi que le délai de remboursement de la mutuelle est d’environ 3 à 15 jours après votre déclaration. N’oubliez donc pas de vérifier si vos paiements sont encore en attente.
Si malgré toutes les vérifications, vous pensez toujours que vous n’avez pas reçu le montant exact, vous pouvez envoyer une lettre de réclamation à la mutuelle. Le but est d’expliquer la situation au responsable afin de faire valoir vos droits en tant qu’assuré.
En effet, il est possible de contester la décision de votre assureur si celui-ci ne respecte pas ses obligations. Cela se fait en faisant intervenir le médiateur de la compagnie en question.
La dernière solution est de résilier votre contrat actuel et de souscrire une autre mutuelle qui convient réellement à vos attentes.
Cela dit, vous devrez toujours prendre en compte les délais de carence et les autres clauses de votre nouveau contrat avant de souscrire, surtout si vous avez un besoin urgent en matière de couverture sanitaire.
Comment faire en cas de problème pour un remboursement ?
Comme nous l’avons déjà expliqué, le remboursement de la CPAM se fait en 5 jours maximum si vous présentez votre carte vitale lors de la consultation. C’est le médecin qui s’occupe de transmettre toutes les informations nécessaires à la Sécurité sociale.
Sans la carte vitale, celui-ci vous fournira une feuille de soins à remplir et à envoyer à la CPAM. Dans ce cas, le délai sera étendu de plusieurs jours.
Un problème de remboursement peut toutefois survenir, qu’il s’agisse d’un retard ou d’un oubli. Il convient de vérifier en ligne l’avancement de la procédure en consultant la rubrique « mes paiements » sur votre compte Améli.
Si vous avez bien respecté le parcours de soins coordonné et rempli les critères de remboursement, vous pouvez notifier le problème à la Sécurité sociale. Envoyez un courrier recommandé afin de mettre la CPAM en demeure de réaliser le remboursement qu’elle vous doit. N’oubliez pas de joindre à votre lettre les justificatifs nécessaires comme l’ordonnance du médecin ou la copie de la feuille de soins.
Si vous n’obtenez toujours pas satisfaction, vous pouvez saisir le tribunal. Cependant, il s’agit d’une solution à privilégier en dernier recours, car elle peut être longue et coûteuse. Un conciliateur se chargera alors d’analyser votre dossier afin de proposer les démarches à suivre pour régler le litige entre vous et la Sécurité sociale.
Comment va évoluer le système de remboursement des frais de santé en France ?
En France, le système de remboursement des frais de santé a subi plusieurs réformes au fil des années et est toujours en constante évolution. Plusieurs facteurs sont en cause, notamment :
- le vieillissement de la population et les maladies chroniques qui entraînent une hausse des dépenses médicales,
- la réforme 100 % santé ou reste à charge zéro qui consiste en un remboursement intégral (sans ticket modérateur) des frais liés aux soins dentaires, optiques et auditifs pour les patients qui ont respecté le parcours de soins coordonné,
- le soutien pour les personnes en situation de précarité qui facilite les prises en charge pour les patients vulnérables grâce à la CSS (complémentaire santé solidaire), l’AME (aide médicale de l’État) et autres subventions individuelles.
Les réformes effectuées et prévues visent toutes à faire diminuer la moyenne des restes à charge par habitant pour les années à venir, en sachant que celle-ci était estimée à 202 euros en 2020, selon la DREES (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques).
