Trouver la liste du matériel médical remboursé par la sécurité sociale est utile surtout si son coût est élevé.
En France, le système de santé a instauré un dispositif permettant le remboursement de ces équipements lorsqu’ils sont prescrits par votre médecin ou un professionnel de santé.
Ce remboursement est assuré par la sécurité sociale (AMELI) et permet aux patients de bénéficier de certains équipements sans avoir à en supporter la totalité du coût. Les matériels médicaux remboursables sont nombreux et couvrent un large éventail d’appareils et de produits. Ce sont entre autres les prothèses, les orthèses, les fauteuils roulants, les appareils de diagnostic, les médicaments prescrits, etc.
Cependant, le remboursement de ces équipements médicaux est soumis à certaines conditions et limites fixées par l’Assurance Maladie. Dans cette optique, il est essentiel de comprendre les modalités de remboursement de la sécurité sociale pour mieux vous préparer à l’acquisition du matériel médical dont vous avez besoin.
Qu’est ce que le matériel médical ?
Par définition, le matériel médical est l’ensemble des équipements, dispositifs et instruments utilisés pour les soins de santé, la prévention, le diagnostic ou le traitement de maladies. Ce matériel peut aussi être utilisé si l’état de santé particulier d’un patient nécessite une attention médicale, un traitement ou un suivi spécifique en cas d’affections ou des troubles chroniques, blessures, chirurgie…
Il peut s’agir d’outils simples, tels que des compresses ou des pansements, ou d’équipements plus sophistiqués, tels que des appareils de diagnostic, des prothèses, des fauteuils roulants ou des équipements de surveillance médicale.
📋 Liste du matériel médical remboursé par la Sécurité Sociale
La sécurité sociale rembourse une grande variété de matériels médicaux, notamment:
- dispositifs médicaux implantables : pacemakers, stimulateurs cardiaques, prothèses de hanche, prothèses de genou, etc.
- dispositifs médicaux externes tels que les orthèses, les prothèses auditives, les lunettes,
- aide à la mobilité des personnes âgées ou des personnes ayant des troubles de la marche (personnes handicapées) : fauteuils roulants, fauteuils de transfert, déambulateurs, rollators, scooters électriques, tricycles, poussettes, sièges-auto, cannes, béquilles et déambulateurs, etc.
- produits de santé tels que les pansements, les compresses, les produits de désinfection, les médicaments prescrits par un médecin, etc.
- équipements pour le traitement à domicile tels que les concentrateurs d’oxygène, les ventilateurs, les appareils de pression positive continue (CPAP), lit médicalisé chaise percée, siège coquille, coussins et matelas anti-escarres, etc.
- dispositifs de diagnostic tels que les électrocardiographes, les spiromètres, les tensiomètres, les thermomètres, les glucomètres, etc.
- traitement des troubles de la circulation sanguine : bas de contention et les chaussettes de contention, etc.
- traitement des troubles de la miction : sondes urinaires et les poches de recueil d’urine, étuis péniens, etc.
- traitement de certains troubles oculaires : lentilles de contact à usage thérapeutique, etc.
A savoir : cette liste est établie par le Comité économique des produits de santé (CEPS). C’est un organisme géré par le ministère de la Santé. Elle peut donc varier et régulièrement mise à jour.
Cependant, il est important de noter que tous les matériels médicaux ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
En effet, le remboursement dépend souvent de la nature de l’affection, du type de matériel médical prescrit, ainsi que des conditions et limites fixées par l’Assurance Maladie. Il est donc recommandé de vérifier avec votre médecin et votre caisse d’assurance maladie pour savoir si un équipement médical particulier est remboursé.
💰Combien la sécurité sociale rembourse-t-elle pour le matériel médical ?
En général, la part de remboursement du matériel médical par la sécurité sociale varie en fonction du type de matériel et des conditions médicales du patient. En principe, elle rembourse une partie du coût de l’équipement, entre 15 % et 100 %.
Les taux de remboursement pour certains types de matériel médical varient :
- prothèses auditives : remboursées à hauteur de 60 % à 100 % du tarif de base de remboursement la sécu,
- prothèses dentaires :
– prothèses dentaires amovibles, le taux de remboursement est de 70 % du tarif de base de la sécurité sociale pour les moins de 16 ans, de 30 % pour ceux âgés de 16 à 18 ans, et de 0 % pour les plus de 18 ans.
– prothèses dentaires fixes, telles que les couronnes, bridges et implants dentaires, le taux de remboursement est de 70 % du tarif de base de la sécurité sociale pour les moins de 16 ans, de 50 % pour ceux entre 16 à 18 ans, et de 0 % pour les patients âgés de plus de 18 ans.
- orthèses et les prothèses externes : remboursées à hauteur de 60 % à 100 % du tarif de base de la sécurité sociale.
- fauteuils roulants médicalisé remboursé sécurité sociale à hauteur de 60 % à 100 % du tarif de base de la sécurité sociale, en fonction du type de fauteuil et de la condition médicale du patient.
- appareils de ventilation (comme les respirateurs) : remboursés à hauteur de 60 % à 100 % du tarif de base de la sécurité sociale.
- appareils de traitement de l’apnée du sommeil (comme les CPAP) : remboursés à hauteur de 60 % à 100 % du tarif de base de la sécurité sociale.
Ces taux de remboursement sont soumis à des limites de remboursement et à des conditions particulières.
Aussi, renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance maladie pour connaître le taux de remboursement précis applicable à un matériel médical particulier.
🚴♂️Vélo d’appartement : est un matériel médical remboursé par la sécurité sociale ?
Bénéfique pour la santé, le vélo d’appartement aide à prévenir certaines maladies et à la réhabilitation. De ce fait, des propositions ont été faites pour que la Sécurité Sociale le rembourse, car cela pourrait diminuer les coûts médicaux à long terme en promouvant l’exercice régulier.
Cependant, l’achat de matériel comme un vélo d’appartement n’est pas directement remboursé par la Sécurité Sociale.
🏃♂️Prise en charge du sport sur ordonnance : quel remboursement ?
Depuis 2017, votre médecin peut vous prescrire une activité sportive adaptée (APA) sur ordonnance. Ce sport est donc considéré comme un médicament. Toutefois, il ne concerne toutefois qu’une catégorie de patients. Il s’agit des personnes qui souffrent d’une Affection de Longue Durée (ALD).
Si vous êtes en ALD et que vous pourriez bénéficier de ce dispositif sport sur ordonnance, sachez tout de même que la sécurité sociale ne remboursera pas les frais médicaux liés à l’activité prescrite par le médecin. Vous pourriez donc avoir à régler entièrement ces dépenses de santé.
Cependant, il existe néanmoins deux formes d’aides possibles :
Contribution partielle ou totale de structures locales
Des entités territoriales peuvent offrir des subventions pour couvrir les coûts des APA, en collaboration avec les agences régionales de santé, les conseils départementaux ou les municipalités. Pour déterminer si votre ville offre ce support, pensez à consulter le centre communal d’action sociale (CCAS) et les centres inter-communaux d’action sociale de votre lieu de résidence.
Couverture partielle ou totale par votre mutuelle ou assurance complémentaire
En présentant une ordonnance, certaines mutuelles peuvent rembourser les coûts liés à une APA. Certaines proposent des aides ou des remboursements partiels pour l’achat de matériel favorisant la santé, comme un vélo d’appartement. Il est donc recommandé de consulter sa propre mutuelle ou assurance pour connaître les éventuels avantages.
Comment savoir si un matériel médical est remboursé ?
La sécurité sociale offre une liste complète des produits et prestations pris en charge. La liste LPPR ou Liste des Produits et Prestations Remboursables, est essentielle pour savoir ce qui est remboursable. Prévue par l’article L-165-1 du Code de la sécurité sociale, elle répertorie divers dispositifs médicaux, incluant :
- Diagnostics, soins et traitements de maladies et de plaies
- Maintien à domicile pour personnes en perte d’autonomie
- Mobilité des personnes handicapées
- Prothèses et orthèses pour reconstruction corporelle
- Équipements d’aide à la vie quotidienne
Détails de remboursement
Chaque article de la liste a un montant remboursable et un taux de remboursement, assurant une prise en charge adaptée.
📊 Bases de remboursement par la sécurité sociale pour le matériel médical
Souvent, le remboursement par la sécurité sociale peut varier en fonction du type d’équipement et de l’état médical de la personne.
Mais, les éléments suivants doivent être pris en compte :
Prescription médicale
le matériel médical doit être prescrit par un médecin généraliste ou un professionnel de santé habilité, dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés.
Nomenclature des actes professionnels et des produits de santé
Chaque équipement médical est référencé dans une nomenclature de codes établie par l’Assurance Maladie. Ce code détermine le montant du remboursement.
Taux de remboursement
Aussi, le taux de remboursement varie en fonction du type de matériel médical. En général, il couvre une partie du coût de l’équipement, entre 15 % et 100 %.
Condition d’âge
De plus, certaines conditions s’appliquent aux personnes de plus de 18 ans, tandis que d’autres sont réservées aux enfants et aux jeunes adultes de moins de 20 ans.
Limites de remboursement
En outre, les remboursements sont souvent limités à une certaine quantité ou à une certaine période. Par exemple, pour les prothèses auditives, le remboursement peut être limité à un certain nombre d’appareils tous les 4 ans.
Tiers payant
Autre éléments à prendre en compte : certaines pharmacies et prestataires de services de santé peuvent proposer le tiers payant, ce qui signifie que le patient n’a pas à payer la totalité de l’équipement, mais seulement la part non remboursée par la sécurité sociale, il s’agit d’une participation forfaitaire.
Secteur de santé et régimes spécifiques
Il est important de noter que les modalités de remboursement peuvent être différentes pour les secteurs public et privé de la santé ainsi que pour les patients bénéficiant de régimes spécifiques de sécurité sociale. Il est donc recommandé de se renseigner auprès de votre médecin ou de votre caisse d’assurance maladie pour obtenir des informations précises et adaptée à votre cas.
Remboursement de la location du matériel médical
Sur prescription médicale obligatoire, établie par un professionnel de santé qualifié, la location de matériel médical comme un fauteuil roulant ou un lit médicalisé sont pris en charge par l’Assurance Maladie.
La location du matériel permet de bénéficier d’un remboursement de 65 % par la sécurité sociale. En cas d’exonération du ticket modérateur, ce remboursement peut atteindre 100 %. Assurez-vous que le matériel loué figure sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) dont on vous a parlé plus haut, pour être éligible à cette prise en charge.
🏥 Comment obtenir le remboursement de votre matériel médical ?
Les étapes pour se faire rembourser son matériel médical
Pour bénéficier du remboursement de votre appareillage médical, il est essentiel de suivre plusieurs étapes clés.
1. Vérifiez si une demande d’accord préalable est nécessaire
Lors de votre consultation, votre médecin vous prescrira le matériel médical requis. Il est important de lui demander si une demande d’accord préalable est nécessaire pour que la Sécurité sociale prenne en charge cet équipement. Si c’est le cas, votre médecin vous fournira le formulaire à envoyer à votre Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM).
Vous recevrez une réponse de la Sécurité sociale dans un délai maximum de 15 jours. Sans réponse de leur part, votre demande est automatiquement acceptée.
2. Obtenez un devis pour le matériel médical
Avant d’acheter votre matériel, présentez votre ordonnance dans un magasin spécialisé ou une pharmacie pour obtenir un devis précis.
3. Envoyez le devis à votre mutuelle
Si vous avez une mutuelle, envoyez le devis pour connaître le montant de la prise en charge complémentaire. En cas de dépassement, la mutuelle permet de réduire votre reste à charge lorsque la Sécurité sociale ne couvre pas l’intégralité du coût.
Le délai de réponse de la mutuelle varie généralement entre 48 heures et 10 jours.
4. Commandez les équipements médicaux
Après avoir reçu la réponse de votre mutuelle, vous pouvez valider le devis et commander vos équipements médicaux. Si la pharmacie ou le magasin spécialisé ne propose pas le tiers payant, vous devrez avancer les frais lors de la commande.
5. Demandez le remboursement à la Sécurité sociale
La pharmacie ou le magasin spécialisé ne fera pas de télétransmission pour vous. Ils vous remettront un formulaire CERFA à remplir, ainsi qu’une facture acquittée. Vous devrez ensuite envoyer à votre CPAM les documents suivants :
- Une copie de l’ordonnance de votre médecin ;
- Le formulaire CERFA rempli ;
- Une copie de la facture d’achat.
6. Obtenez le remboursement de la mutuelle
Après avoir reçu le remboursement de la Sécurité sociale, envoyez une copie de la facture d’achat à votre mutuelle pour obtenir le complément de remboursement
❌ Qu’est ce qui n’est pas remboursé en totalité par la sécurité sociale ?
Remboursement partiel des complémentaires santé
Souvent, être remboursé à 100% est difficile. En effet, le coût réel du matériel acheté en magasin n’est pas pris en charge par la sécurité sociale et le ticket modérateur peut être une partie importante restant à votre charge.
Cependant, le supplément versé par les mutuelles complémentaires. Elles peuvent couvrir les frais de santé et le matériel jusqu’à 100 % du tarif.
Par conséquent, si vous souhaitez obtenir le remboursement de votre matériel médical, vous devrez en faire la demande à l’avance auprès de votre mutuelle. Vous devez leur envoyer notamment le devis détaillé établi par votre pharmacien ou un magasin spécialisé.
Matériel non remboursés par la sécurité sociale
Certaines marques proposent des produits ou matériels vendus en pharmacie ou en magasin spécilisé. Etant répertoriés comme produits non médical, ils ne sont généralement pas remboursés par la Sécurité sociale. En voici quelques exemples :
- Percko remboursement sécurité sociale : la marque Percko propose des vêtements de posture pour aider à soulager les douleurs musculaires et à améliorer la posture. Concernant le tee-shirt Percko, pas de remboursement pas la sécurité sociale.
- Produits cosmétiques et de beauté, tels que les crèmes, les lotions, les shampoings, les parfums, etc.
- Compléments alimentaires, tels que les vitamines, les minéraux, les plantes, etc.
- Produits de bien-être, tels que les huiles essentielles, les bougies parfumées, les coussins de massage, les tapis d’acupression, etc.
- Appareils de sport et de fitness, tels que les haltères, les tapis de course, les vélos d’appartement, etc.
- Optique, tels que les lunettes de soleil, les lentilles de contact de couleur, etc.
- Produits d’hygiène corporelle, tels que les gels douche, les savons, les déodorants, les mouchoirs en papier, etc.
Note : même si ces produits ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, certaines complémentaires santé et mutuelles peuvent prendre en charge tout ou partie de leur coût.
Entretien du matériel médical
Par ailleurs, un bon usage et un bon entretien de votre matériel médical est necessaire pour le garder longtemps en bon état.
A ce titre, vous devez savoir que la mutuelle ne prend pas en charge l’entretien de certains équipements. Et l’entretien du matériel médical peut être assez coûteux dans certains cas.
Heureusement, dans certains contrats d’assurance maladie, un montant annuel fixe est alloué pour l’entretien de vos appareils.
