• Dernière modification de la publication :mai 4, 2023
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Les différents frais médicaux représentent un poste de dépenses important. Le remboursement par la CPAM et la mutuelle santé est ainsi précieux. Normalement, le remboursement vous est dû pour tous les soins couverts par l’Assurance Maladie. Il se peut toutefois qu’un problème survienne.

Si vous constatez que le remboursement ne s’est pas fait, comme il devrait l’être, quelques recours sont possibles.

Mutuelle ou CPAM : qui contacter en cas de problème ?

Le remboursement de la part de l’Assurance Maladie se fait plutôt rapidement. Si vous constatez que vos frais de santé n’ont pas été remboursés, il est conseillé d’attendre 2 ou 3 semaines avant d’entamer une quelconque démarche.

Vérifiez régulièrement le statut de remboursement sur votre compte Ameli. Puis, commencez par joindre la CPAM dont vous dépendez pour demander des informations supplémentaires sur le problème. Ensuite, faites une demande par simple lettre à la commission de recours amiable (CRA) si vous voulez contester une décision.

Cette première démarche doit être faite dans un délai de 2 mois après la date de la notification de la décision que vous voulez contester. Il est néanmoins conseillé d’envoyer un courrier en recommandé avec accusé de réception. Adressez votre lettre au service de l’Assurance Maladie pour leur demander de procéder au remboursement des frais. Il faut joindre une copie des justificatifs de votre demande à votre lettre.

Pour entamer une démarche auprès de votre mutuelle santé, vous avez trois possibilités en cas de problème. Vous pouvez choisir l’une des solutions avancées pour résoudre un contentieux et être indemnisé. D’une part, vous pouvez chercher une solution à l’amiable. Dans ce cas, vous devez envoyer une lettre de réclamation au service client de l’assurance. Il est aussi possible de recourir au service d’un médiateur expert en mutuelles santé. Enfin, vous pouvez intenter une action en justice devant le tribunal judiciaire compétent. Dans ce cas, il faut consulter un avocat qui vous aidera dans les démarches.

 

remboursement des soins que faire en cas de probleme

Cette personne a décidé de joindre la CPAM de Montpellier à la suite d’un problème concernant le remboursement de ses soins.

Comment se déroule la procédure de remboursement des soins en temps normal ?

Lors d’une consultation médicale, vous devez vous acquitter du paiement de la somme correspondante auprès du professionnel de santé.

En présentant votre carte vitale, c’est le praticien qui va émettre une feuille de soins électronique à la CPAM. Celle-ci va contenir différents détails sur l’acte médical facturé. Le fichier sera envoyé à votre CPAM, si bien que vous n’avez pas de démarche à faire de votre côté.

Si vous ne pouvez pas présenter votre carte vitale au moment de la consultation, le médecin vous donnera une feuille de soins.

C’est également le cas en cas d’échec de la télétransmission. Dans ce cas, vous devez envoyer le papier à votre CPAM par courrier.

C’est à la réception de la feuille de soins qu’aura lieu le remboursement des frais de soins que vous avez avancés.

Au cas où vous avez souscrit une mutuelle santé, c’est la Sécurité sociale qui va vous rembourser en premier. La part qu’elle prend en charge est généralement versée en quelques jours (dans les 5 jours qui suivent la réception de la feuille de soins). Vous pouvez suivre les détails sur votre compte Ameli. Normalement, les délais de traitement sont plus longs quand la feuille de soins est envoyée sous forme de support papier.

Pour ceux qui ont une complémentaire santé, le remboursement se fera après, notamment pour prendre en charge les dépassements d’honoraires et/ou les actes non couverts par la CPAM.

Dans ce cas, vous n’avez pas non plus de démarche à faire de votre côté. En effet, l’organisme assureur est habituellement relié au système de télétransmission et le décompte de la Sécurité sociale lui est envoyé automatiquement. Votre assureur se chargera ainsi de rembourser les frais couverts par votre contrat.

Conservez tous les documents relatifs aux frais médicaux

Jusque-là, vous n’avez eu aucun problème concernant le remboursement de vos soins médicaux ou de votre matériel médical. Vous êtes ainsi tenté de jeter les documents relatifs aux frais. Or, un problème peut vite arriver et la plupart du temps, c’est imprévisible. Il est recommandé de garder les documents relatifs aux frais médicaux pendant un certain temps.

En général, les ordonnances doivent être conservées durant au moins 1 an. Attention, pour les ordonnances relatives aux frais optiques, il faut les conserver au moins 5 ans. Certains documents doivent même être conservés à vie, notamment :

  • la carte vitale,
  • les examens médicaux,
  • l’attestation de la Sécurité sociale,
  • le carnet de santé,
  • les radiographies.

Pour le contrat et les décomptes de remboursement de la mutuelle, il est plus sûr de les conserver pendant au moins 2 ans. Ces documents peuvent toujours vous servir plus tard.

Par ailleurs, suivez régulièrement l’état d’avancement de votre demande de remboursement. Pour ce faire, il est possible de contacter votre assureur ou la CPAM par téléphone. Vous discuterez de vive voix de votre situation et pourrez apporter des informations supplémentaires au besoin pour accélérer les démarches. Il est également possible de contacter votre caisse par e-mail. Enfin, vous pouvez consulter autant de fois que nécessaire l’état d’avancement de votre dossier depuis votre compte Ameli.

CPAM : les recours à votre disposition si votre demande de remboursement est rejetée

Si vous avez suivi les étapes pour demander un remboursement et que celui-ci vous est refusé, vous pouvez toujours contester cette décision. Si vous pensez être lésé par la décision, que vous la jugez arbitraire, injustifiée ou injuste, vous pouvez la contester devant les tribunaux. Avant de formuler une requête, il faut toutefois saisir la CRA de la caisse d’Assurance Maladie.

Il faut adresser une demande dans un délai de 2 mois après la date de la notification de la décision que vous voulez contester. Si vous n’obtenez pas de réponse dans les 2 mois, le principe est que le silence vaut refus. Si la Commission de recours amiable rejette votre demande, il est possible de saisir le pôle social du tribunal judiciaire de votre lieu de résidence. Le recours doit également être fait dans les 2 mois qui suivent la date de notification du rejet.

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